Prosjekt: Spesialisert, tverrfaglig rehabilitering av pasienter med revmatoid artritt

Mandat

Foreta en systematisk gjennomgang av den foreliggende vitenskapelige dokumentasjon av spesialisert, tverrfaglig rehabilitering av pasienter med RA.  Det skal legges vekt på kliniske og pasientrapporterte utfallsmål, for eksempel mål for livskvalitet, mestring, symptomer, fysisk funksjon og sykdomsaktivitet.

Mål

Hovedmålet med prosjektet er å evaluere effekten av et spesialisert, tverrfaglig rehabiliteringsprogram hos pasienter med RA i henhold til etablerte sykdomskriterier. Vi ønsker å sammenligne med rehabilitering hvor et spesialisert tverrfaglig team ikke deltar, eller med ingen rehabilitering. Så vidt det er mulig, vil vi studere effekten av spesialisert, tverrfaglig rehabilitering i grupper av RA pasienter med kort og lang sykdomsvarighet, alvorlig og mindre alvorlig sykdom/funksjonstap og pasienter som behandles eller ikke behandles med biologiske medikament.

Kunnskapsoppsummeringen kan brukes som innspill til diskusjoner og retningslinjer om fremtidig organisering av revmatikeromsorgen. Videre vil oppsummeringen belyse om det er behov for mer kunnskap og eventuelt være retningsgivende for den fremtidige forskningsagenda.

Bakgrunn

RA er en kronisk betennelsesaktig revmatisk sykdom som rammer i underkant av 0,5 % av den voksne norske befolkningen (1;2). Sykdommen gir primært leddsmerter og – hevelse. Ubehandlet kan sykdommen gi feilstillinger i ledd, leddskader og funksjonsvansker. Det er en systemisk sykdom og en rekke studier har beskrevet øket dødelighet, først og fremst hos pasienter med hissig sykdom (3-5). Mye av overdødeligheten har vært knyttet til hjerte-karsykdommer.

Medikamentelt har pasienter med revmatoid artritt vært behandlet med sykdomsmodifiserende antirevmatika (disease modifying antirheumatic drugs (DMARDs)), symptommodifiserende antirevmatika (non-steroidal antirheumatic drugs (NSAIDs)), kortikosteroider og rene smertestillende medikamenter. Kirurgi har vært en viktig del av behandlingsrepertoiret til revmatikere.

Tverrfaglig, spesialisert rehabilitering av RA pasienter har gått parallelt med den farmakologiske og kirurgiske behandlingen. Rehabiliteringen har først og fremst foregått i de revmatologiske avdelingene og har i tillegg til revmatolog, omfattet innsats fra spesialtrenet tverrfaglig personell som sykepleier, fysioterapeut, ergoterapeut og sosionom, ofte også psykolog, farmasøyt og andre. Rehabilitering har i stor grad vært gitt i forbindelse med sykehusinnleggelse, til dels av lang varighet (6).

Store fremskritt er gjort når det gjelder farmakologisk behandling, og pasienter med leddgikt blir nå i stigende grad blitt behandlet poliklinisk. RA pasienter har bedre helsestatus i dag enn for 20 år siden (7;8). En betydelig andel pasienter i yrkesaktiv alder faller imidlertid fortsatt ut av arbeidslivet (9).

Det er i dag stor variasjon i strukturen av de revmatologiske avdelingene i Norge (Statens helsetilsyn Utredningsserie 3/96: Spesialisert rehabilitering av pasienter med leddgikt og beslektede sykdommer) (10;11). Noen avdelinger driver en ren poliklinisk virksomhet. Behandlingstilbudet fra spesialisthelsetjenesten til pasienter med RA består da av legekonsultasjoner. Et eventuelt rehabiliteringsbehov må tilfredsstilles i primærhelsetjenesten. Fysioterapeuter eller andre faggrupper vil som hovedregel ikke ha spesialkunnskap om revmatiske sykdommer.  En del andre norske revmatologiske avdelinger har mulighet for å legge inn pasienter med RA for spesialisert tverrfaglig behandling / rehabilitering med tanke på å optimalisere funksjonsnivå.

Pasienter med moderat alvorlig sykdom kan innvilges behandlingsopphold i utlandet. Det finnes dessuten en nasjonal revmatologisk rehabiliteringsavdeling med fem senger for pasienter med særlig komplisert og sammensatt rehabiliteringsbehov (10;11).

Moderne behandling ser ut til å kunne redusere rehabiliteringsbehovet for mange leddgiktpasienter. Imidlertid har studier vist at en del RA pasientene har utilfredsstillende effekt av eller toleranse for moderne behandling (12). En stor del av dagens pasienter fikk sin sykdom før moderne medikament og behandlingsstrategier ble introdusert og mange har røntgenologisk påvist leddskade med funksjonstap og rehabiliteringsbehov (13).  Videre har ny kunnskap om økt risiko for hjerte-kar sykdom hos pasienter med RA understreket behovet for målrettet trening. Dette, sammen med krav til funksjonsdyktighet med tanke på arbeidslivsdeltagelse, gjør at pasienter med RA må antas å ha et behov for spesialisert, tverrfaglig rehabilitering for å opprettholde eller bedre sitt funksjonsnivå og livskvalitet.

Det er derfor behov for å evaluere effekten av slik spesialisert, tverrfaglig behandling. Vil effekten av innsatsen fra slike team være den samme om pasienten er innlagt eller kommer poliklinisk, evnt. om ambulante team kommer til pasienten.

Metoder og arbeidsform

Organisering

For en detaljert beskrivelse av Kunnskapssenterets arbeidsform henvises det til Kunnskapssenterets metodebok (14).

Arbeidet med kunnskapsoppsummeringen vil koordineres i en arbeidsgruppe der Kunnskapssenteret og klinikere innen revmatologi deltar. Kunnskapssenteret vil bidra med kompetanse innen kunnskapshåndtering og de kliniske spesialistene vil bidra med sin fagkompetanse. Arbeidet vil bli organisert gjennom to til tre arbeidsmøter. Kunnskapssenteret vil lede arbeidet.

Litteratursøk

Vi vil utføre et systematisk litteratursøk etter systematiske oversikter, randomiserte kontrollerte studier og andre kontrollerte studier i databasene Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, PEDRO, British Nursing Index, Ovid Nursing, CRD (Dare Centre for Reviews & Dissemination) og OT seeker.

Inklusjonskriterier

Populasjon: Voksne pasienter med revmatoid artritt (i følge klassifikasjonskriterier for revmatoid artritt vedtatt av The American College of Rheumatology, ” ACR 1987 kriteriene”(15), eventuelt i henhold til 1958 American Rheumatism Association Revision of diagnostic criteria for rheumatoid arthritis,  ”1958 ARA kriteriene” (16). Subpopulasjoner utgjøres av pasienter med kort og lang sykdomsvarighet, pasienter med alvorlig og mindre alvorlig sykdom / funksjonstap, og pasienter som får eller ikke får behandling med biologiske medikament

Intervensjon: Spesialisert, tverrfaglig rehabilitering sammenlignes med ingen eller annen rehabilitering. Under spesialisert, tverrfaglig rehabilitering forstås innsats fra minst en av følgende spesialtrenede yrkesgrupper i tillegg til revmatolog: sykepleier, fysioterapeut, ergoterapeut, sosionom, psykolog eller andre yrkesgrupper.

Vi inkluderer kun studier som har som formål å vurdere effekten av spesialisert, tverrfaglig behandling/rehabilitering. Det må gå fram av abstraktet at studiens formål er å evaluere betydningen av ulik og sammensatt kompetanse og ikke effekten av enkelttiltak.

Sykepleierens innsats regnes som en del av en spesialisert, tverrfaglig rehabilitering dersom sykepleieren har andre oppgaver enn det som følger av en ordinær regelmessig lege poliklinikk-kontroll.

Dersom poliklinisk oppfølging av pasientene innebærer at han/hun går skiftevis hos lege og sykepleier, regnes ikke dette som spesialisert, tverrfaglig innsats. Tilsvarende regnes ikke innsats av klinisk farmasøyt som ledd i et rehabiliteringsregime.

Rehabilitering i primærhelsetjenesten etter rekvisisjon fra revmatolog regnes ikke som spesialisert, tverrfaglig rehabilitering.  

Utfallsmål: Pasientrapporterte og kliniske utfallsmål inklusive mål for livskvalitet og mestring av sykdommen, symptomskår og mål for fysisk funksjon, samt mål for sykdomsaktivitet og konsekvenser av sykdommen. Røntgenologisk skår for leddødeleggelse, mortalitet, komplikasjoner / bivirkninger, behov for leddproteser, pasienttilfredshet skår for deltakelse i samfunnet (skole, arbeid) og sosialt (sosialt nettverk/sosiale relasjoner, fritidsaktiviteter)

Studiedesign: Systematiske oversikter, randomiserte kontrollerte studier og kontrollerte studier.

Språk: Ingen språkbegrensninger i søket. Vi vil vurdere kapasiteten for å inkludere artikler for andre språk enn engelsk-, tysk-, og skandinaviske språk.  Vi vil kun inkludere publikasjoner som er tilgjengelige i fulltekst.

Tidsavgrensing: 1987 og frem til i dag.

Nye klassifikasjonskriterier for RA ble vedtatt av The American College of Rheumatology i 1987, (ACR 1987-kriteriene) (15).

Eksklusjon: Voksne pasienter med barneleddgikt, studier der de blander pasientgrupper og hvor resultatet for pasienter med RA ikke kan analyseres separat. Studier der pasientene ikke er klassifisert i følge ACR1987 kriteriene (15) eller 1958 ARA kriteriene (17).

Relevans- og kvalitetsvurdering av studier

To personer ved Kunnskapssenteret vil gjennomgå alle titler og abstrakt som vi finner i litteratursøket. Vi vil velge ut studier som kan være relevante i forhold til inklusjonskriteriene. Studier som kan være relevante vil vi bestille i fulltekst og vurdere relevans. Relevante studier vil vi gjennomgå kritisk og systematisk for kvalitetsvurdering ved hjelp av Kunnskapssenterets sjekklister.

Publikasjon/formidling

Produktet skal leveres som en rapport til oppdragsgiver. Rapporten kan offentliggjøres og formidles to uker etter oversendelse til oppdragsgiver.  

 

Litteraturliste

    (1)   Kvien TK, Glennas A, Knudsrod OG, Smedstad LM, Mowinckel P, Forre O. The prevalence and severity of rheumatoid arthritis in Oslo. Results from a county register and a population survey. Scand J Rheumatol 1997; 26(6):412-418.

    (2)   Riise T, Jacobsen BK, Gran JT. Incidence and prevalence of rheumatoid arthritis in the county of Troms, northern Norway. J Rheumatol 2000; 27(6):1386-1389.

    (3)   Kvalvik AG, Jones MA, Symmons DP. Mortality in a cohort of Norwegian patients with rheumatoid arthritis followed from 1977 to 1992. Scand J Rheumatol 2000; 29(1):29-37.

    (4)   Riise T, Jacobsen BK, Gran JT. Changes in therapy of rheumatoid arthritis during the period 1979 to 1996. Scand J Rheumatol 2001; 30(4):199-202.

    (5)   Wolfe F, Mitchell DM, Sibley JT, Fries JF, Bloch DA, Williams CA et al. The mortality of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1994; 37(4):481-494.

    (6)   Kvalvik AG, Larsen S, Aadland HA, Hoyeraal HM. Changing structure and resources in a rheumatology combined unit during 1977-1999. Scand J Rheumatol 2007; 36(2):125-135.

    (7)   Heiberg T, Finset A, Uhlig T, Kvien TK. Seven year changes in health status and priorities for improvement of health in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2005; 64(2):191-195.

    (8)   Uhlig T, Heiberg T, Mowinckel P, Kvien TK. Rheumatoid arthritis is milder in the new millennium: Health status in RA patients 1994-2004. Ann Rheum Dis 2008.

    (9)   Odegard S, Finset A, Kvien TK, Mowinckel P, Uhlig T. Work disability in rheumatoid arthritis is predicted by physical and psychological health status: a 7-year study from the Oslo RA register. Scand J Rheumatol 2005; 34(6):441-447.

  (10)   Kjeken I, Bjor T, Westerlund D. [Interdisciplinary documentation of the course of rehabilitation]. Tidsskr Nor Laegeforen 2008; 128(4):468-470.

   (11)   Uhlig T, Christie A. [Specialized rehabilitation of patients with rheumatic disease]. Tidsskr Nor Laegeforen 2007; 127(3):313-315.

  (12)   Alonso-Ruiz A, Pijoan JI, Ansuategui E, Urkaregi A, Calabozo M, Quintana A. Tumor necrosis factor alpha drugs in rheumatoid arthritis: systematic review and metaanalysis of efficacy and safety. BMC Musculoskelet Disord 2008; 9:52.

  (13)   van der Heijde D, Landewe R, van Vollenhoven R, Fatenejad S, Klareskog L. Level of radiographic damage and radiographic progression are determinants of physical function: a longitudinal analysis of the TEMPO trial. Ann Rheum Dis 2008;ard.

  (14)   Bjørndal A. Slik oppsummerer vi forskning. Håndbok for Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.  2006.

  (15)   Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, McShane DJ, Fries JF, Cooper NS et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988; 31(3):315-324.

  (16)   ROPES MW, BENNETT GA, COBB S, JACOX R, JESSAR RA. 1958 Revision of diagnostic criteria for rheumatoid arthritis. Bull Rheum Dis 1958; 9(4):175-176.

  (17)   ROPES MW, BENNETT GA, COBB S, JACOX R, JESSAR RA. 1958 Revision of diagnostic criteria for rheumatoid arthritis. Bull Rheum Dis 1958; 9(4):175-176.