Prosjekt: Effekten av ulike språk-/kommunikasjonsformer for barn med kokleaimplantat

Du er her: Forsiden  » Prosjekter » Effekten av ulike språk-/kommunikasjonsformer for barn med kokleaimplantat
Oppdragsgiver Helsedirektoratet
Prosjektnummer 543
Prosjektleder Ingvild Kirkehei
Arbeidsgruppe Liv Merete Reinar
Hilde Tinderholt Myrhaug
 

Eksterne bidragsytere
Ona Bø Wie, Rikshospitalet
Eva Simonsen, Institutt for spesialpedagogikk, UiO
Patrick Kermit, stipendiat ved Institutt for Sosialt arbeid og Helsevitenskap, NTNU.
Ninna Garm, Skådalen kompetansesenter, Statped

Mandat
Å lage en systematisk oversikt over effekten av ulike språk og kommunikasjonsformer som tilbys små barn etter Cochleaimplantasjon, målt på taleoppfattelse og taleproduksjon.

Forståelse av mandatet
Kunnskapssenteret har i dialog med oppdragsgiver og eksterne medarbeidere tolket dette oppdraget til å omhandle ”modes of communication”; hvilke språk/kommunikasjonsformer som velges for små barn med Cochleaimplantat. I Norge har vi tre ulike språk/kommunikasjonsformer; norsk med tegnstøtte (NMT - også kalt totalkommunikasjon), tospråklig kommunikasjon og oral/verbal kommunikasjon (for mer informasjon - se begrepsavklaring under).  Opplæring i disse språk-/kommunikasjonsformene foregår som oftest i regi av spesialpedagoger og i samarbeid med foreldre.

Hensikt
Hensikten med denne rapporten er å undersøke effekten av ulike språk og kommunikasjonsformer for barn som er Cochleaimplanterte innen fylte 3 år.  Vi ønsker å besvare følgende spørsmål:

  1. Hvilken effekt har totalkommunikasjon sammenliknet med tospråklig kommunikasjon på taleoppfattelse, taleproduksjon og talespråkforståelse hos barn med Cochleaimplantat?
  2. Hvilken effekt har totalkommunikasjon sammenliknet med kun oral/verbal kommunikasjon på taleoppfattelse, taleproduksjon og talespråkforståelse hos barn med Cochleaimplantat?
  3. Hvilken effekt har tospråklig kommunikasjon sammenliknet med kun oral/verbal kommunikasjon på taleoppfattelse, taleproduksjon og talespråkforståelse til barn med Cochleaimplantat?

 

Forklaring av begreper

Cochleaimplantat (CI) er et tiltak for å gjenvinne eller bedre hørsel for personer som er helt døve eller som hører så dårlig at høreapparater ikke hjelper. Cochleaimplantater er små elektroniske implantater som sender lyd direkte til hørselsnerven via elektroder som er plassert i cochlea ved et kirurgisk inngrep. Dette forutsetter at hørselsnerven fungerer (1).

Tospråklig kommunikasjon omfatter bruk av både norsk tegnspråk og norsk talespråk (2).

Totalkommunikasjon  omfatter bruk av norsk tale-og skriftspråk med bruk av enkelte tegn som støtte for å visualisere talespråket. I Norge er det er vanlig å kalle dette norsk med tegnstøtte (NMT) (2). I internasjonalt forskning brukes ofte begrepet totalkommunikasjon.

Oral/verbal kommunikasjon er talespråk som innebærer bruk av mimikk og naturlige gester og har primært fokus på utvikling av hørsel, tale og språk via den auditive sans. (Definert i samarbeid med eksterne medarbeidere.)

Tegn til støtte er ikke et eget språk, men brukes om norsk talespråk som visualiseres med enkelttegn som er ”lånt fra tegnspråket” som støtte for å visualisere talespråket. Tegn til støtte er ikke det samme som tegnspråk. Det brukes som en del av totalkommunikasjon som er definert ovenfor.

Tegnspråk  er et visuelt/gestuelt språk og er definert som et eget «naturlig, fullverdig språk med egen grammatikk, eget ordforråd osv.» (2). I tegnspråket brukes ikke stemmen.

Taleoppfattelse er at en oppfatter ordet eller lydbildet som blir sagt og kan gjenta dette ordet eller lydbildet. Det betyr nødvendigvis ikke at man har forstått ordet (3).

Talespråkforståelse har med oppfattelse og forståelse av begrepet. Her har man både hørt og også forstått hva som ble sagt. Talespråkforståelse innebærer forståelse av språket slik det anvendes (3).


Bakgrunn
Redusert hørsel er ganske vanlig, og man regner med at mellom 15 og 20 % av populasjonen har nedsatt hørsel. Nedsatt hørsel finnes i alle aldersgrupper og kan ha mange forskjellige årsaker. Det kan være arvelig, medfødt eller oppstå som følge av hjernehinnebetennelse, andre sykdommer som gir vedvarende høy feber, ørebetennelse eller andre øresykdommer (1).

Hørselsescreening av nyfødte gjør at medfødt hørselshemming blir oppdaget tidlig. Når hørselshemmingen blir oppdaget er det viktig å komme tidlig i gang med vurdering av medisinske, psykososiale og pedagogiske tiltak (2). Basert på teorien om hjernens plastisitet, antar man at tiltakene er mer virkningsfulle og mindre ressurskrevende jo tidligere behandling og opplæring starter (2).

Omkring 90-95% av døve barn i Norge tilbys nå bilateral Cochleaimplantasjon. Dette gjøres gjerne fra barnet er 5 - 18 måneder. Ca 410 barn har fått operert inn Cochleaimplantat på Rikshospitalet frem til mai 2009 (3). Cochleaimplantatet sender lyd til hjernen og kan gjøre det mulig for barna å utvikle hørsel og talespråk. Å høre gjennom et implantat er forskjellig fra normal hørsel.

Det er ulike meninger om hvilke pedagogisk metoder som er best for å fremme talespråklig utvikling for barn med Cochleaimplantat (4, 5). Valg av språk og kommunikasjonsform er ingen enten-eller-bestemmelse. Det forutsetter en åpen og fleksibel veiledning som er verdinøytral og basert på dokumentert kunnskap (6). De ulike språk/kommunikasjonsformene som tilbys norske barn med Cochleaimplantat er: Norsk med tegnstøtte, norsk tegnspråk og norsk talespråk eller kun norsk talespråk.

Foreldre er barnets viktigste omsorgspersoner og er de som har størst mulighet til å påvirke språkutviklingen til spedbarn og småbarn gjennom daglig samspill og kommunikasjon. For at foreldrene skal legge til rette for et godt utviklingsmiljø for barnet, vil de fleste foreldre ha behov for opplæring fra fagpersoner med hørselsfaglig kompetanse. Statped tilbyr slik veiledning og støtte til foreldrene (2). Ved cochleaimplantasjon tilbyr også Rikshospitalet (RH) veiledning og opplæring basert på tverrfaglig grunnlag- medisinsk, pedagogisk og teknisk. Dette tilbudet er i praksis særlig rettet mot det første året etter implantasjonen og mot de minste barna hvor foreldrene ikke har barna i barnehage eller har kontakt med Statped-systemet. RH samarbeider ofte direkte med PPT, med barnehagen eller skolen. Det antas en økning i samarbeid med barnets koordinator i hjemmekommunene etter hvert som et økt antall CI- brukere får opprettet individuell plan.

Førskolebarn med hørselshemming har rett på spesialpedagogisk hjelp og rett til tegnspråkopplæring i følge Opplæringsloven §§ 5-1, 5-4, 5-5, 5-7 og §§ 2-6 og 3-9 (2).  Loven gir en fleksibel omtale av tilbudet, og gir ingen klare føringer for hvem som skal gi tilbudet, eller om innhold og hvordan det spesialpedagogiske tilbudet skal organiseres.

Vår oppgave i denne rapporten er å oppsummere forskning som har evaluert effekten av ulike språk/kommunikasjonsformer som tilbys små barn med Cochleaimplantat.Hvordan vi skal finne, velge ut og analysere relevante oversikter og studier, blir beskrevet i de neste avsnittene.

Metoder og arbeidsform
Vi vil søke etter randomiserte kontrollerte studier, kontrollerte før- og etterstudier, kasus-kontroll studier, kohortestudier og pasientserier. Vi vil modifisere søkestrategien underveis og sende den på høring hos eksterne medarbeidere før endelig søkestrategi utarbeides.   

Innhenting av litteratur

Søkestrategi
Vi vil søke etter enkeltstudier publisert fra og med år 2000 i følgende databaser: OVID MEDLINE, OVID EMBASE, OVID PsycINFO, OVID British Nursing Index, ERIC, Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane CENTRAL, HTA, DARE, ISI Web of Knowledge, SveMed, AMED,  SpeechBite, NARIC.
Vi spør fagpersoner om relevante artikler og sjekker referanselister. Etter konsultasjon med eksterne medarbeidere er vi enig om å søke etter litteratur fra og med 2000. Litteratur publisert tidligere anses ikke å være relevant.

Søkeord
I dette søket har vi valgt å søke på populasjon kombinert med tiltak og avgrense til relevante studiedesign og publikasjonsår 2000-2009.

Populasjon: Ord som beskriver cochleaimplantat kombinert med ord for barn

Tiltak: Vi søker på ord som beskriver de tre ulike språk-/kommunikasjonsformene.

Vi søker også på ord som mer generelt beskriver habilitering, pedagogikk, undervisning, kommunikasjon og språk.

Utfallsmål: Vi søker ikke på utfallsmål fordi det vil begrense litteraturtilfanget.
Studiedesign: I noen databaser avgrenser vi søket ved å bruke søkefilter for systematiske oversikter, randomiserte kontrollerte studier og andre kontrollerte studier. For mer informasjon, se søkestrategi i vedlegg 1.


Vurdering av litteratur
To personer (HTM/IK) vil gjennomgå resultatene fra søket uavhengig av hverandre. Ved tvil eller uenighet om studienes relevans vil en tredje person bli konsultert. Den første utvelgelsen av litteratur vil skje på basis av tittel og sammendrag og i henhold til seleksjonskriteriene spesifisert nedenfor (trinn 1). Den andre utvelgelsen vil skje på basis av fulltekst og i henhold til samme seleksjonskriterier (trinn 2). Eksterne medarbeidere vil bli konsultert dersom det er behov for hjelp til kategorisering av tiltak med mer. Den tredje utvelgelsen (trinn 3) vil skje ved hjelp av metodisk vurdering av studienes risiko for systematiske feil/skjevheter.  For randomiserte kontrollerte studier bruker vi skjemaet ”Risk of bias” (7), og for andre studiedesign bruker vi Kunnskapssenterets sjekklister. Sjekklistene er basert på anerkjente og internasjonale kriterier.  For mer informasjon om fremgangsmåten, se figur 1 under og Kunnskapssenterets håndbok (7).

 

Seleksjonskriterier
Studiene vil utvelges i henhold til følgende inklusjonskriterier:

Populasjon: Barn som har fått Cochleaimplantat innen fylte 3 år (både unilaterale og bilaterale implanterte, samt simultant og sekvensielt bilateralt implanterte).

Tiltak: Oral/verbal kommunikasjon, totalkommunikasjon eller tospråklighet. (Med dette mener vi bruk av tegnspråk og tale-og skriftspråk.) Kommunikasjonsopplæringen blir vanligvis gitt av spesialpedagoger på ulike institusjoner som i barnehage mm.

Alle barn utvikler sitt språk i samspill med sine foreldre og eventuelle søsken. Familiene til de yngste barna som er cochleaimplantert og som ikke går i barnehage eller liknende får tilbud om veiledning i hjemmet.

Kontroll: En annen språk/kommunikasjonsform enn tiltaket.

Utfallsmål knyttet til barnet
Primærutfallsmål: Taleoppfattelse, taleproduksjon og talespråkforståelse.

Sekundære utfallsmål: Språkproduksjon, språkforståelse, hørsel, livskvalitet, deltakelse i lek, isolasjon, språkferdigheter. Vi inkluderer også andre utfallsmål enn dette.

Studiedesign
Vi vil inkludere randomiserte kontrollerte studier med lav eller uklar risiko for systematiske feil/skjevheter. For andre kontrollerte studier inkluderer vi studier av høy eller moderat metodisk kvalitet. Pasientserier vil ikke oppsummeres, men kun refereres.

Språkrestriksjoner: Kun engelsk, tysk, fransk og skandinavisk forskningslitteratur.

 

Eksklusjonskriterier:
Studiedesign: Tverrsnittstudier og kasuistikker. Enkeltstudier av mangelfull kvalitet vil bli ekskludert.

Populasjon: Studier der barna var over 3 år da de fikk Cochleaimplantat og eller hvor alle barna i studien har definerte tilleggsvansker.

Risiko for systematiske skjevheter
Alle studier som møter inklusjonskriteriene vil bli innhentet i fulltekst. Disse blir vurdert for systematiske feil/skjevheter av minst to personer ved hjelp av relevante sjekklister utarbeidet i Kunnskapssenteret. Vi vil bruke sjekklistene som finnes i Kunnskapssenterets håndbok (7) og valg av sjekklister er avhengig av hvilke studiedesign artiklene har.

Analyse

Prosjektleder (HTM) vil innhente data fra artiklene og en annen deltaker i prosjektgruppen (IK) vil kvalitetssikre datainnsamlingen. Hvis det er mulig, vil vi lage meta-analyser. Dersom populasjon, tiltak og utfallsmål er for ulike, vil vi oppsummere resultatene kvalitativt.

For å oppsummere og gradere kvaliteten på dokumentasjonen (trinn 4), vil vi bruke Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) (8). Dette kalles for gradering og går ut på å vurdere hvilken grad av tillit vi har til resultatene fra kunnskapsgrunnlaget.


Begrensninger med denne metoden
Vi har ikke til hensikt å gi en full oversikt over dette fagfeltet. Oppdraget fokuserer på effekten av språk/kommunikasjonsmetoder til små barn med CI. For å besvare et slikt spørsmål, mener Kunnskapssenteret at randomiserte kontrollerte studier er best egnet til å besvare effektspørsmål. Vi fokuserer ikke på personlige erfaringer og opplevelser, så vi inkluderer ikke kvalitative spørsmål. Noen vil finne det begrensende, men det er som følge av vårt mandat.

Det er mange begrensninger knyttet til oppsummering av kontrollerte studier for dette fagfeltet. Èn begrensning er at små barn med Cochleaimplantat er en liten og svært heterogen gruppe med særskilte behov. Det kan derfor være vanskelig å finne store nok kontrollerte studier der prognostiske og andre relevante faktorer er likt fordelt mellom tiltak og kontrollgruppe for å forhindre systematiske feil som kan påvirke resultatet. Språk/kommunikasjonsopplæring utgjør også komplekse prosesser der det kan bli problematisk å hevde at en bestemt språk/kommunikasjonsopplæring virker for en hel gruppe eller at det var kun tiltaket som bedret språkutviklingen.

I denne rapporten ønsker vi å sammenlikne tre tiltak (NMT/totalkommunikasjon, tospråklig kommunikasjon og oral/verbal kommunikasjon). I praksis utøves disse kommunikasjonsmetodene forskjellig og det er glidende overganger mellom kommunikasjonsformer. Det betyr at det kan bli vanskelig å kategorisere tiltakene og funnene. Språk/kommunikasjonsformer som er evaluert i internasjonal forskning, vil også være annerledes fra norsk praksis. Det kan forringe overførselsverdien av funnene. En viktig oppgave i rapporten blir å beskrive sammenlikningene i inkluderte studier så nøyaktig og omfattende som mulig, slik at eventuelle funn kan vurderes opp mot norsk praksis.


Aktiviteter, milepæler og tidsplan
Prosjektet skal utføres i samarbeid med eksterne medarbeidere bestående av fagpersoner. Gruppen er tverrfaglig.

Eksterne medarbeidere skal bidra med følgende:

  • Presisere oppdraget med spørsmål som er relevante for problemstillingen (oppdraget)
  • Definere sentrale begrep og fastsette inklusjonskriterier
  • Gi innspill på søketermer
  • Gi innspill på og å kvalitetssikre prosjektplan
  • Bidra med innledende kapittel som dagens praksis, annet relevant innledningsstoff
  • Vurdere overførbarhet av resultater
  • Avdekke behov for forskning
  • Godkjenne utkast til rapport før rapporten sendes til intern og ekstern fagfellevurdering, og sendes til endelig godkjenning av ledergruppa i Kunnskapssenteret.

 

Referanser/litteratur

  1. Vist G E, Forsetlund L, Odgaard-Jensen J. Koklea-implantat hos sterkt tunghørte og døve voksne. En systematisk kunnskapsoppsummering. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten; 2006. Rapport fra Kunnskapssenteret nr 25 - 2006.
  2. Utdanningsdirektoratet. Veileder for opplæring av barn og unge med hørselshemming. Oslo: Utdanningsdirektoratet: 2009.

    3.   Personlig meddelelse av Ona B. Wie, Oslo Universitetssykehus,    
          Rikshospitalet, ØNH-avdelingen. E-post 20.10.2009.

  1. Becker F, Erlenkamp S. Et språkløst liv med cochleaimplantat? Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127: 2836–8.
  2. Borchgrevink HM. Cochleaimplantat. Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121:2915.
  3. Hansen AaL, Garm N, Hjelmervik E (red). Hørsel - språk og kommunikasjon. En artikkelsamling. Trondheim: Statped, Møller kompetansesenter; 2009. Statped skriftserie nr. 70.
  4. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Slik oppsummerer vi forskning. Håndbok for Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. 2. utg. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten; 2009.
  5. GRADE working group. Grading quality of evidence and strenght of recommendations. BMJ 2004;328:1490 (19 June), doi:10.1136/bmj.328.7454.1490 Lest 20.05.09. Tilgjengelig fra: http://www.bmj.com/cgi/content/full/328/7454/1490

Vedlegg 1

Foreløpig søkestrategi Medline 20.05.2009
Ovid MEDLINE(R) In-Process & Other Non-Indexed Citations and Ovid MEDLINE(R) 1950 to Present


Treff: 496

1. Cochlear Implants/ or Cochlear Implantation/

Cochlea implantat

2. (cochlea* adj2 (implant* or prosthes*)).tw.

3. (auditory adj2 prosthes*).tw.

4. "Prostheses and Implants"/ or sensory aids/ or hearing aids/ or exp Hearing Loss/th, rh or Hearing Impaired Persons/rh or Hearing disorders/th or (implant* or prosthes*).tw.

5. cochlea*.mp. or Cochlea/

6. 4 and 5

7. (implant* or prosthes*).tw.

8. hearing aids/ or exp Hearing Loss/th, rh or Hearing Impaired Persons/rh or Hearing disorders/th

9. 7 and 8

10. or/1-3,6,9

11. exp child/ or exp infant/ or exp Child care/

Barn

eller


tidlig implantert

12. (child* or baby or babies or infan* or toddler* or pediatric* or boys or girls).tw.

13. ((earl* adj2 implant*) or (implant* adj2 18 months)).tw.

14. or/11-13

15. "rehabilitation of hearing impaired"/ or communication methods, total/ or lipreading/ or manual communication/ or sign language/ or "rehabilitation of speech and language disorders"/ or language therapy/ or exp speech, alaryngeal/ or speech therapy/ or voice training/

Tiltak

16. (habilitat* or rehabilitat*).tw.

17. communicat*.tw.

18. (sign* language* or dactylolog* or dactylophas* or finger spell* or fingerspell* or manual alphabet* or manual spell* or hand spell* or hand alphabet*).tw.

19. ((speech or language or vocal or oral* or voice or audioverbal or audio or auditory or sound or listening or visual* or acoustic*) adj2 (therap* or develop* or stimulat* or intervention*)).tw.

20. vocalization*.tw.

21. masking*.tw.

22. exp Teaching/

23. (pedagog* or learning* or education* or teaching* or training* or school*).tw.

24. (spoken language* or vocal* language* or manual* language* or language polic* or language intervention* or communication* intervention* or communication* polic*).tw.

25. bilingu*.tw.

26. exp Sensory Art Therapies/

27. ((lip adj2 reading) or (mouth adj2 reading)).tw.

28. ((visual* or auditor* or acoustic* or photic*) adj2 stimul*).tw.

29. (art or colour* or color* or play or music).tw.

30. physical stimulation/ or acoustic stimulation/ or photic stimulation/

31. or/15-30

32. 10 and 14 and 31

Emnesøk slått sammen: Cochlea + barn + tiltak

33. Meta-analysis/ or exp Controlled Clinical Trials as Topic/ or meta-analysis.pt. or meta analy$.tw. or metaanaly$.tw. or ((systematic* or comprehensive or literature or quantitative or critical or integrative or evidence$) adj4 (review* or overview*)).tw. or literature study.tw. or (databases or ((literature adj search*) or database* search*)).ab. or (medline or cochrane).ab. or embase.ab. or (psychlit or psyclit).ab. or (psychinfo or psycinfo).ab. or (cinahl or cinhal).ab. or science citation index.ab. or reference list$.ab. or hand-search$.ab. or relevant journals.ab. or manual search$.ab.

Søkefilter systematiske oversikter

34. 32 and 33

35. clinical trial.pt.

Søkefilter randomiserte kontrollerte studier

36. randomized controlled trial.pt.

37. controlled clinical trial.pt.

38. randomi?ed.tw.

39. placebo.tw.

40. (randomly or random* allocat*).tw.

41. trial.tw.

42. groups.ti,ab.

43. (quasi random* or quasi experiment*).tw.

44. exp Controlled Clinical Trial/ or exp Randomized Controlled Trial/

45. or/35-44

46. 32 and 45

47. epidemiologic studies/ or cohort studies/ or longitudinal studies/ or follow-up studies/ or prospective studies/

Søkefilter: kohortestudier, pasientserier, kontrollerte studier

48. ((controlled before adj2 after) or pretest or posttest or pre-test or post-test or cohort or time serie* or patient serie* or (controlled adj2 stud*) or (retrospective adj3 stud*) or ((longitudinal* or prospective) adj3 stud*) or (follow-up adj3 stud*) or (controlled adj3 stud*) or control group* or control intervention*).tw.

49. intervention studies/ or intervention stud*.tw.

50. or/47-49

51. 32 and 50

52. 34 or 46 or 51

Emnesøk + søkefiletr: 496 treff totalt



 

Utskrift

IN ENGLISH
Summary:
The purpose of this report is to examine the effect of different languages and forms of communication for children who are Cochleaimplanterte filled within 3 years. We want to answer the following questions:

What effect has the total communication compared to bilingual communication in speech perception, speech production and speech language understanding in children with Cochlear Implants?

What effect has the total communication compared with only oral / verbal communication in speech, voice production and speech language understanding in children with Cochlear Implants?

What effect have bilingual communication compared with only oral / verbal communication in speech, voice production and speech language understanding for children with Cochlear Implants?
Annen litteratur