Prosjekt: Seksuell helse

Prosjektplan

Kort beskrivelse
Sexologi er utledet av de latinske uttrykk sexus, som betyr kjønn, og logos, som betyr fornuft. Klinisk sexologi er den delen av sexologi som handler om å kunne forstå, råde og evt. behandle mennesker med seksuelle problem og funksjonshinder.

Vi vil utarbeide en rapport som oppsummerer tilgjengelig forskningsbasert kunnskap for å besvare spørsmål om effekter av sexologisk behandling. Med sexologisk behandling mener vi psykoterapeutiske behandlingsformer og veiledning.

Prosjektkategori
Produkt (programområde): Metodevurdering
Tematisk område: 11- primærhelsetjenester
12- allmennmedisin
21- spesialisthelsetjenesten

Oppdragsgiver/bestiller
Bestillingen er forankret i Avdeling for miljø og helse (fram til 1 juli 2006 Avdeling for primærhelsetjenester) i Sosial- og helsedirektoratet.
Kontaktpersoner: Arild Johan Myrberg, tel 24 16 35 60, og
Ulla Ollendorf, tel 24 16 35 53.
Ansvarlig leder: Fungerende avdelingsleder Anders Smith

Prosjektledelse og medarbeidere
Prosjektleder: Liv Merete Reinar
Prosjektansvarlig (gruppeleder): Atle Fretheim
Interne medarbeidere
Bibliotekar: Karianne Hammerstrøm
Medarbeider: Hege Kornør

Eksterne medarbeidere
Utredningsgruppen består av
Elsa Almås (spes i klininsk psykologi og spes i klinisk sexologi NACS),
Håkon Aars (spes i psykiatri og spes i klinisk sexologi NACS),
Wenche Haaland (jordmor og spes i sexologisk rådgivning NACS),
Kjell-Olav Svendsen (allmennlege og sexolog) og
Dagfinn Sørensen (psykolog og spesialist i klinisk sexologi NACS). Wenche Fjeld (spes i sexologisk rådgivning NACS).

Kontaktperson ved prosjektleders fravær er Atle Fretheim eller Karianne Hammerstrøm.

Problemstilling/mandat
Bestillingen i Oppdrag til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten av 02.2006 finnes i Vedlegg. Vi har vurdert bestillingen og har kommet fram til at den er svært omfattende.

Kunnskapssenteret arbeider primært med spørsmål om effekt av tiltak i helsetjenesten og vi må derfor i noen grad begrense og spisse spørsmålene i bestillingen. Vi kan derfor ikke imøtekomme behovet for kunnskapsoppsummeringer på alle felt innen sexologien.

Prosjektplanen ble sendt til Sosial- og helsedirektoratet 20. juni og den er godkjent av oppdragsgiver i møte 3. juli.

Mål
Hensikten med denne rapporten er å besvare følgende spørsmål om effekter av sexologisk behandling:

• For personer med usikkerhet i forhold til seksuell identitet, hva er effekten av sexologisk behandling på psykisk og somatisk helse?
  
• For personer med seksuelle problemer, hva er effekten av sexologisk behandling på psykisk og somatisk helse?
  
• For personer med seksuell smerteproblematikk, hva er effekten av sexologisk behandling på psykisk og somatisk helse?
  
• For personer med kjønnsproblematikk, hva er effekten av sexologisk behandling på psykisk og somatisk helse?
  
• For personer med seksuelle tilbakeholdstraumer, hva er effekten av sexologisk behandling på psykisk og somatisk helse?
  
• For personer med problematiske tenningsmønstre, hva er effekten av sexologisk behandling på psykisk og somatisk helse?
  
• For personer med kroniske lidelser (f. eks. kreft, diabetes, stomier eller reumatisme), hva er effekten av sexologisk behandling på psykisk og somatisk helse?
  
• For personer med fysisk funksjonshemming, hva er effekten av sexologisk behandling på psykisk og somatisk helse?
  
• For personer som har opplevd overgrep, hva er effekten av sexologisk behandling på psykisk og somatisk helse?
  

Sexologisk behandling avgrenses her til sexologisk rådgiving og seksualterapi. Vi tar i denne utredningen ikke med behandling med tekniske hjelpemidler, medikamentell eller kirurgisk behandling dersom det ikke er klart intergrert i den sexologiske veiledning og rådgiving.

Bakgrunn
Sosial- og helsedirektoratet hadde i forkant av bestillingen til Kunnskapssenteret to møter (mai 2005 og januar 2006) med Norsk forening for klinisk sexologi (NFKS). Det var et felles ønske om å synliggjøre sexologi som tema i helsetjenestene. Sosial-og helsedirektoratet vil bidra til det og arbeidet skal skje i dialog med de sexologiske faggruppene og NFKS.

Sexologi
I følge nettstedet til Sexologisk klinikk er ordet sexologi utledet av de latinske uttrykk sexus, som betyr kjønn, og logos, som betyr fornuft. Kort sagt betyr sexologi læren om kjønnet/kjønnslivet. Klinisk sexologi er den delen av sexologi som handler om å kunne forstå, råde, evt. behandle mennesker med seksuelle problem og funksjonshinder.

Klinisk sexologisk virksomhet er i dag et tilbud både innen offentlig og privat praksis. Sexolog er ikke en beskyttet tittel. Men den nordiske foreningen gi autorisasjon for bruk av titlene: spesialist i klinisk sexologi NACS (SCS) og spesialist i sexologisk rådgiving NACS (SSC).

Tilbud innen privat praksis
Institutt for klinisk sexologi og terapi i Oslo (IKST) har 12 terapeuter, hvorav seks er spesialister i klinisk sexologi (SCS). Grimstad MPAT-institutt har to terapeuter (SCS),

Sexologisenteret NB22 i Oslo har ti terapeuter, sju spesialister i sexologisk rådgiving (SSC) og to SCS. Videre finnes private tilbud i Tromsø (Dagfinn Sørensen SCS), Institutt for sexologi i Trondheim (Én SCS, tre SSC). Nettverk for habilitering har én SCS og mange SSC. Det finnes også flere enkeltmannspraksiser.

Offentlige tilbud
Det er seks offentlige stillinger øremerket sexologi. Det er tilbud ved GID-klinikken (”gender identity disorder”) på Rikshospitalet, Aker universitetssykehus, Medisinernes Seksualopplysning i Bergen (MSO), Klinikk for seksuell opplysning (KSO) i Oslo, Senter for ungdomshelse, samliv og seksualitet (SUSS) og helsestasjon for ungdom. Det er etablert offentlig ansvar ved GID- klinikken, IKST (prosjekt for behandling av seksuelle overgripere), helsestasjon i Tvedestrand, rådgiverstilling Tønsberg sykehus, sosialkontoret i Asker og habiliteringstjenesten i Hedemark.

Oppdraget til Kunnskapssenteret
Bestillingen fra Sosial- og helsedirektoratet, som finnes i Vedlegg er vid. Kunnskapssenteret bes håndtere spørsmål som omhandler forekomst av personer med et bredt spekter av seksuelle utfordringer og problemer. Vi blir også bedt om å vurdere effekten av sexologisk rådgiving for brukerne.

Brukerne kan for eksempel være personer med usikkerhet rundt seksuell legning, personer med seksuelle dysfunksjoner, personer med problemer i parforhold, personer med kjønnsproblematikk. Det kan også være personer med smerteproblematikk eller problematiske tenningsmønstre. Videre er det brukere av tjenesten som har kroniske somatiske sykdommer, psykisk eller fysiske funksjonshemninger eller er i et rehabiliteringsopplegg. Kunnskapssenteret bes lage en kunnskapssoppsummering over både forsknings- og erfaringsbasert kunnskap i nasjonal og internasjonal litteratur.

Videre skisseres behovet for å utrede sammenhengen mellom homofili/usikkerhet på seksuell identitet og utvikling av psykiske problemer. Spørsmålet er om disse har økt risiko for utvikling av for eksempel depresjon, selvmord, høyrisikoatferd, alkohol- og stoffrelaterte lidelser.

Det siste punktet i bestillingen handler om organiseringen av sexologisk rådgiving. Det er ønskelig å utrede om tilbudet bør være en skal-tjeneste innen kommunehelsetjenesteloven og/eller om det bør være et tilbud innen spesialisthelsetjenesten. Sexologisk rådgiving tilbys i dag av spesialister i klinisk sexologi, spesialister i sexologisk rådgiving, psykologer, leger og diverse helsepersonell som fysioterapeuter, jordmødre, pedagoger, barnevernspedagoger og sykepleiere.

Bestiller, ved Sosial- og helsedirektoratet, har tre hovedspørsmål:

1. Hvilken effekt og nytteverdi har sexologisk behandling?
2. Hvilke sammenhenger finnes mellom seksuelle/psykoseksuelle problemer og utvikling av somatiske og psykiske lidelser?
3. Hvordan skal offentlige tjenester for behandling av problemer knyttet til kjønn og seksualitet organiseres for at aktuelle målgrupper kan få nytte av dem?”

Kunnskapssenterets vurdering av hovedspørsmålene med alle underspørsmål er at bestillingen er svært omfattende. Vi ønsker å begrense prosjektet til i første omgang å omfatte spørsmål 1. Dette spørsmålet fokuserer på effekten av sexologisk behandling til mange ulike personer.

Spørsmål 2 kan kategoriseres som årsaksspørsmål. Dette, sammen med spørsmål om forekomst av personer med seksuelle problemer, vil vi belyse i bakgrunnskapittelet i rapporten.

Når det gjelder spørsmål 3, om organisering av tjenesten, så er det naturlig at Sosial- og helsedirektoratet diskuterer dette i lys av hva vi finner om effekter av sexologisk behandling.

Dette spørsmålet ligger utenfor området Kunnskapssenteret vanligvis prioriterer. Vi vurderer at erfaringsbasert kunnskap i form av vurdering av kvalitativ forskning kan bli en for stor og omfattende oppgave i denne rapporten. Vi vil søke etter og ta med studier der livskvalitet og brukernes perspektiver er målt. Det er også aktuelt å vurdere eventuelle skadelig effekter av sexologisk behandling.

Prosjektplanen sendes til Sosial- og helsedirektoratet slik at bestiller får mulighet til å kommentere den. Det bør være enighet mellom Kunnskapssenteret og direktoratet om spørsmålene som skal besvares i rapporten. Prosjektplanen skal også gjennomgås med en ekstern utredningsgruppe.

Metoder og arbeidsform
Vi vil søke etter systematiske oversikter for alle aktuelle spørsmål i rapporten. Der vi ikke finner oppdaterte og gode systematiske oversikter vil vi søke etter enkeltstudier. Valg av databaser og kriterier for studiedesign vil være avhengig av spørsmålene. Vi vil modifisere søkestrategien underveis og sjekke med fagmiljøet før endelig søkestrategi utarbeides.

Innhenting av litteratur

Søkestrategi
Vi vil søke etter systematiske oversikter i følgende databaser:
Cochrane Database of Systematic Reviews
Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE)
Health Technology Assessment Database (HTA)

Vi vil søke etter enkeltstudier i Embase, Medline, Cochrane Central, CINAHL og PsycInfo og Swemed.

Søkeord

Problem
Sexual and Gender Disorders in MeSH
Sexual Dysfunctions, Psychological explode in MeSH
Erctile near disorder* or dysfunction* or problem*
Vaginismus
Dyspareunia
Sex near disorder* or dysfunction* or problem*
Impotence

Tiltak
Sexual counselling
Sexology

Utfall
Effects (harmful near effect, beneficial near effect)
Quality of life

Søkestrategien vil bli utvidet. Vi vil diskutere den med ekstern utredningsgruppe.
Vi vil også kontakte eksperter og sjekke konferansesammendrag for å identifisere aktuell forskning.

Vurdering av litteratur
Seleksjonskriterier
Minst to personer vil gå igjennom resultatene fra søkene i henhold til følgende inklusjonskriterier:

Populasjon: Personer med seksuelle/psykoseksuelle problemer.

Tiltak: Alle typer sexologisk behandling/seksuell rådgiving (uansett profesjon).

Utfall: Positive og skadelige effekter (”benefits and harm”). ”Quality of life” og brukertilfredshet.

Denne første utvelgelsen vil skje på basis av tittel og sammendrag av artiklene identifisert i søkene.

Studiedesign:
Vi vil inkludere systematiske oversikter av høy og moderat metodisk kvalitet. Vi vil supplere disse med nyere enkeltstudier.

For spørsmål om effekt av sexologisk behandling vil vi inkludere randomiserte, kontrollerte studier. Der de ikke finnes vil vi vurdere å inkludere ikke-randomiserte, kontrollerte før og etter studier.

Vi vil inkludere studier som rapporterer skade (”harmful effects”).

Eksklusjonskriterier
Vi vil ekskludere ikke-systematiske oversiktsartikler, ”letters”, kommentarer, cases og case-series.

Kvalitetsvurdering
Alle studier som møter inklusjonskriteriene vil bli innhentet i fulltekst. Disse vil bli kritisk vurdert av minst to personer ved hjelp av sjekklister utarbeidet i Kunnskapssenteret. Vi vil bruke sjekklistene som finnes i Håndboka eller de som er publisert på Kunnskapssenterets nettsider under undervisningsmateriell. Valg av sjekklister er avhengig av hvilke studiedesign artiklene har.

Systematiske oversikter eller enkeltstudier som blir vurdert å være av god eller moderat god kvalitet vil bli inkludert. Studier av mangelfull kvalitet vil bli ekskludert.

Aktiviteter, milepæler og tidsplan
Prosjektet skal utføres i samarbeid med en ekstern utredningsgruppe. Denne gruppen skal settes sammen slik at den blir tverrfaglig og slik at den representerer terapeuter med og uten spesialitet i sexologisk rådgiving.

Utredningsgruppen skal være med på å spisse spørsmålene skissert i rapporten på første møte. De kan også bidra med å finne aktuelle søkeord før endelig søkestrategi utarbeides.

Dersom personer i utredningsgruppen har ønske og kapasitet til det kan de være med i den videre prosessen med å velge ut og kritisk vurdere artikler. Vi vil utarbeide tabeller over inkluderte studier og skrive selve rapporten internt i Kunnskapssenteret. Når første utkast til rapport foreligger vil medlemmene av utredningsgruppen være viktige diskusjonspartnere. Rapporten skal også sendes til fagfellevurdering. Se forøvrig milepælsplanen under. Det kan bli justeringer i denne underveis.

Finansiering
Intern finansiering.

Gjennomførbarhet/risiko
Arbeidet vil foregå over et halvt til ett år. Det planlegges 4-5 møter i utredningsgruppen, utover dette vil arbeidet foregå internt i Kunnskapssenteret.

Referanser/litteratur
Et ”scoping” søk i Cochrane- og HTA- databaser identifiserte flere mulig aktuelle systematiske oversikter.

Cochraneoversikter
Protokoller:
• Interventions for sexual dysfunction following treatments for cancer.
• Management of sexual dysfunction due to antipsychotic drug therapy.
• Psychosocial interventions for erectile dysfunction.

Ferdige oversikter:
• Interventions for the physical aspects of sexual dysfunction in women following pelvic radiotherapy.
• Interventions for vaginismus.
•
• Psychological interventions for those who have sexually offended or are at risk of offending.
• Strategies for managing sexual dysfunction induced by antidepressant medication.
• Managements for people with disorders of sexual preference and for convicted sexual offenders.
•

Oversikter fra DARE
• Bibliotherapy in the treatment of sexual dysfunctions.
• Clinical guidelines panel on erectile dysfunction: summary report on the treatment of organic erectile dysfunction: summary report on the treatment of organic erectile dysfunction.
• Conservative treatment of erectile dysfunction – 2:clinical trials.
• Do lipid-lowering drugs cause erectile dysfunction: a systematic review.
• Erectile functioning of men treated for prostate carcinoma.
• Female sexual dysfunction in postmenopausal women: systematic review of placebo-controlled trials.
• Sexual dysfunction after treatment for testicular cancer: a systematic review.
• Sexuality and reproductive health following spinal cord injury.
• Surgical gender reassignment for male to female transsexual people.
• Treatment of female sexual dysfunction.
• Treatment options for male erectile dysfunction: a systematic review of published studies of effectiveness.

HTA-rapporter
• Gender dysphoria: possible interventions and coverage in Andalusian Health System – systematic review, economic evaluation.

V edlegg

Bakgrunn
SHdir har fått forespørsel fra Norsk forening for klinisk sexologi om å få belyst problemstillingene som skisseres under.

Klinisk forskning og behandling av seksuelle problemer har vært lite prioritert i Norge. Først fra 2000 er det utviklet et eget studium i klinisk seksologi her i landet, og det er viktig at de nye seksologene har et solid faglig grunnlag for sin behandlingsvirksomhet. Det er også viktig å få en målestokk for hvordan helsetjenestene og helsemyndighetene best mulig kan ivareta folks behov for behandling ved seksuelle og psykoseksuelle problemer.

Området seksuell helse favner om folkehelse og psykisk helse så vel som behandling i primær- og spesialisthelsetjenesten. Problemstillingene under dreier seg primært om å få pålitelig kunnskap om:
• Effekter og nytteverdi av seksologisk behandling
• Utvikling- og helsemessige konsekvenser av psykoseksuelle problemer

Problemstillinger
1. Hvilken effekt og nytteverdi har seksologisk behandling?
Dette er i utgangspunktet en omfattende problemstilling, som dekker en rekke områder. Samtidig er norsk kunnskap og forskning sparsom. Det vil være nyttig å få:
• En kunnskapsoppsummering over forskning og erfaring som kan belyse effekter av seksologisk behandling i Norge. Hvilke problemer dreier det seg om, hvem er pasientene og hvilken nytteverdi har behandlingen?
• En kunnskapsoppsummering basert på internasjonal forskning som kan belyse seksuelle problemer i forbindelse med kreft, diabetes, stomier og reumatisme. Hvilke typer seksologisk behandling gis og hva er erfaringene med/effektene av behandlingen?

2. Hvilke sammenhenger finnes mellom seksuelle/psykoseksuelle problemer og utvikling av somatiske og psykiske lidelser?
Også dette er en problemstilling som dekker flere områder. Norske og internasjonale studier tyder på at der er nær sammenheng mellom homofili/usikkerhet på seksuell identitet og utvikling av psykiske problemer – depresjon, selvmord, høyrisikoatferd, alkohol- og stoffmisbruk. For å styre det forebyggende arbeid og bidra til å etablere gode behandlingstilbud trenger vi imidlertid:
• En kunnskapsoppsummering som kan gi oversikt over hvilke utfall opplevelse av ulike former for ”annerledeshet” i forhold til kjønn og seksualitet har på psykisk- og somatisk helse?
• En kunnskapsoppsummering som kan belyse i hvilken grad seksuell traumatisering og seksuelle funksjonsforstyrrelser er sentrale faktorer i utvikling av psykiske og somatiske helseproblemer?

3. Hvordan skal offentlige tjenester for behandling av problemer knyttet til kjønn og seksualitet organiseres for at aktuelle målgrupper kan få nytte av dem?
Her ønsker vi i første omgang en oversikt over ulike modeller for hvordan slike tjenester er organisert i nordiske – og andre OECD land vi kan sammenligne oss med. Hvis mulig med en sammenfattende oppsummering av hvilke modeller som er mest nyttige/tilgjengelige for brukerne.

Oppfølging
SHdir vil følge opp resultater av undersøkelsene som dekkes av de to første spørsmålene gjennom tett samarbeid med Norsk seksologisk forening og andre aktuelle organisasjoner. Direktoratet vil fungere som pådriver for at resultatene blir publisert i aktuelle fagtidsskrift – gjort tilgjengelig for fagmiljøene.

Oversikten ve ber om i det tredje spørsmålet skal danne bakgrunn for SHdirs vurdering av hvordan vi best mulig skal forankre ansvar og organisere tjenestetilbud til folk med problemer i forhold til kjønn og seksualitet.